PROMEMORIA SULLE QUESTIONI SANITARIE PER LA COMMISSIONE SUI DIRITTI DELL'IDENTITA' DI GENERE PRESSO IL MINISTERO PER LE PARI OPPORTUNITA'

Sinteticamente si elencano alcune proposte operative da presentare al Ministero della Sanità, riguardanti problematiche inerenti il percorso di transizione delle persone transessuali e transgender.
Premesso che il Disturbo dell'Identità di Genere è a tutti gli effetti considerato una patologia (vedi DSM IV e ICD 10) che trova remissione esclusivamente attraverso l'adeguamento del sesso fisico a quello psicologico, si sottopongono alla Commissione le seguenti proposte operative:

1) vista la "cronicità" del Disturbo dell'Identità di Genere e la necessità di sottoporsi sia a test ematochimici, sia ad esami strumentali, sia a terapia ormonale sostitutiva per tutta la vita, si richiede l'esenzione totale per la prescrizione di estrogeni, progestinici, antiandrogeni e testosterone e per test diagnostici quali: ecografia pelvica, mammaria (per mtf), alto addome (fegato), dosaggio ormonale, valori funzionalità epatica, valori della coagulazione (protrombina, appt, fibrinogeno, antitrombina III, proteine c ed s, omocisteina) ed altri esami indirettamente collegati ai possibili effetti collaterali della terapia ormonale (vedi ad. es. la rilevazione del K, Na ed altri sali per chi assume Spirolonactone come antiandrogeno)

2) la copertura da parte del S.S.N di tutti gli interventi chirurgici e chirurgico estetici relativi alle modificazioni dei caratteri sessuali secondari.
Ad oggi la situazione è la seguente:
- per i transessuali ftm (ginoandroidi): copertura totale degli interventi sui genitali e sul seno (isterectomia, falloplastica, mastectomia) a seguito di sentenza da parte del Tribunale (ex legge 164/82)
- per le transessuali mtf (androginoidi): parziale copertura sull'intervento ai genitali (vaginoplastica) a seguito di sentenza di autorizzazione da parte del Tribunale (ex legge 164/82). Si intende tale copertura come parziale in quanto che il tutore vaginale - costo intorno ai 2 milioni ed indispensabile per il decorso post operatorio - è attualmente a carico della paziente. Nessuna copertura da parte del SSN per indispensabili interventi sui caratteri sessuali secondari quali: mastoplastica additiva, rimozione barba (laser terapia, elettrocoagulazione). A questo proposito si fanno notare alcune evidenti incongruenze di trattamento tra transessuali ginoandroidi e androginoidi. Mentre per i primi anche il trattamento sui caratteri sessuali secondari è coperto dal SSN ma solo dopo sentenza del Tribunale, per le transessuali androginoidi non vi è alcuna copertura ma vi è -a proprie spese - libero accesso ad interventi su caratteri sessuali significativi senza alcuna autorizzazione.
La legge 164 peraltro non fa alcun cenno ai caratteri sessuali secondari. L'art. 3 della sunnominata legge infatti recita: "Il tribunale, quando risulta necessario un adeguamento dei caratteri sessuali da realizzare mediante trattamento medico-chirurgico, lo autorizza con sentenza. In tal caso il tribunale, accertata la effettuazione del trattamento autorizzato, dispone la rettificazione in camera di consiglio."
Una corretta interpretazione dell'articolo dovrebbe prevedere la non subalternità della libertà di sottoporsi a modifiche sui caratteri sessuali secondari rispetto alle sentenze dei Tribunali, in quanto quest'ultime non danno corso all'autorizzazione di rettificazione in camera di consiglio, per interventi di rettificazione a carico dei caratteri sessuali secondari.
Tali trattamenti dovrebbero quindi far parte, alla pari della terapia ormonale sostitutiva, di un iter terapeutico liberamente stabilito dai medici curanti e concordato con il paziente transessuale. Come tali dovrebbero essere tutti a carico del SSN.
Per quanto concerne la mastoplastica additiva - al fine di evitare abusi - potrebbero istituirsi delle tabelle che rapportino i parametri fisici dell'individuo (peso, altezza, giro-torace) a misure di seno compatibili con un aspetto femminile armonico, al quale il chirurgo plastico che segue la paziente transessuale dovrà attenersi.
Nel caso in cui tali parametri fossero raggiunti mediante la sola terapia estrogenica, l'intervento dovrebbe essere considerato esclusivamente "estetico" e quindi a carico della paziente.
Per quanto concerne la rimozione della barba, essa rappresenta - così come per i transessuali gino-androidi la presenza del seno - il più grave fattore di disagio di genere e come tale dovrebbe far parte integrante dell'iter verso la rettificazione di genere sessuale, anche per porre fine a situazioni che vedono ancora oggie tribunali che autorizzano all'intervento sui genitali transessuali che, per motivi economici, non hanno ancora provveduto alla rimozione della barba….

3) L'inserimento del "Disturbo dell'Identità di Genere" (d'ora in poi DIG) tra le indicazioni terapeutiche per i farmaci normalmente utilizzati per la terapia ormonale sostitutiva (estrogeni, progestinici, antiandrogeni, testosterone). Attualmente nessun farmaco comunemente usato per le persone transessuali ha come indicazione il DIG, in quanto tale patologia non è prevista nell'elenco del Ministero della Sanità.
Tale situazione determina:
- la teorica non prescrivibilità da parte dei medici curanti di tali farmaci per pazienti transessuali
- difficoltà legali nello stabilire responsabilità nel caso di effetti collaterali gravi e non previsti
- confusione sulla prescrivibilità di tali farmaci con copertura del SSN.
Situazione che sta determinando trattamenti diversi tra estroprogestinici ed antiandrogeni (a carico del SSN ma per altre patologie) e testosterone (non coperto in ogni caso).
Oltre a ciò si realizzano differenti interpretazioni della norma (assente!) in diverse province italiane sulla copertura degli estroprogestinici ed antiandrogeni per persone transessuali. (ci risultano almeno due province italiane nelle quali tali farmaci non vengono venduti a persone transessuali con ricette del SSN).
Sarebbe pertanto auspicabile una omogeneizzazione di trattamento, prevedendo il DIG tra le patologie curabili con terapia ormonale. Per stabilire quali estroprogestinici, antiandrogeni e testosterone siano utili ed utilizzabili nella terapia ormonale sostitutiva per persone transessuali, sarebbe utile che il Ministero della Sanità ascoltasse anche le indicazioni di esponenti ed associazioni mediche e di tutela dei diritti delle persone transessuali quali l'ONIG, il Mit, Crisalide AzioneTrans, Arcitrans, Ufficio Nuovi Diritti C.G.I.L.
Genericamente si consiglia di autorizzare estroprogestinici ed antiandrogeni sia nelle forme orale, iniettabile, patches, gel.
L'utilizzo degli analoghi dell'LHRH (decapetyl - triptorelina ed altri) - a causa del loro alto costo - potrebbero essere autorizzati esclusivamente su pazienti transessuali minorenni al fine di "congelare" lo status ormonale fino al raggiungimento della maggiore età, nel caso in cui, medico curante, paziente e famiglia ritenessero utile tale attesa o - per chiunque - in casi di intolleranza verso altri e più comuni farmaci antiandrogeni (flutamide, ciproterone acetato, spirolonattone)

4) I ricoveri presso le strutture ospedaliere, per qualsiasi ragione essi avvengano, dovrebbero prevedere per le persone transessuali che possano dimostrare di essere in percorso di transizione e in "Real Life Test" la sistemazione nei reparti del sesso psicologico (di arrivo) e non quello genetico ed anagrafico (di partenza).
A tal fine sarebbe auspicabile che anche il Ministero della Sanità si facesse promotore della possibilità del cambio anagrafico del nome nel momento in cui la persona inizia la propria terapia ormonale ed il proprio "Test della Vita Reale".

5) Al fine di dare una concreta applicazione della legge 164/82, dovrebbero essere istituiti dei centri regionali interdisciplinari che possano seguire il paziente transessuale dal punto di vista psicologico, endocrinologico, dermatologico (laser o elettrocoagulazione), chirurgico (caratteri sessuali primari e secondari), medico-legale (perizia da presentare in Tribunale).
Si coglie l'occasione per evidenziare l'estrema utilità della figura del medico-legale presso tali Centri in quanto essi possono fornire una perizia che potrebbe essere accettata in prima istanza dai Tribunali. Attualmente infatti la persona transessuale di norma porta una propria perizia di parte (a pagamento) e successivamente subisce - di nuovo a proprie spese - un nuovo esame con altra perizia da parte di CTU nominati dal Giudice.
Tale doppio esame rappresenta - oggettivamente - un business di svariati milioni a pagato esclusivamente dalla persona transessuale, che poco ha a che fare con le necessità della legge. In più esso è spesso di scarsa utilità in quanto alcuni test diagnostici tra i più comuni (Rorchach) non possono venire eseguiti due volte se non a distanza di molti anni.
In questo senso il Ministero della Sanità potrebbe cercare un'intesa con il Ministero di Grazia e Giustizia al fine di considerare le perizie prodotte da medici legali del ssn, non come perizie di parte ma come atti ufficiali accettabili in prima istanza dal Tribunale.

Con la speranza di accoglimento delle proposte sopra elencate si resta a disposizione per ulteriori chiarimenti.

A cura di: Mirella Izzo

Hanno collaborato: Matteo Manetti Davide Tolu

Genova, 10 febbraio 2001