Data della richiesta: __________________________

Cognome: __________________________________

Nome scelto: _______________________________

Nome anagrafico (per ragioni assicurative e di legge): ___________________________________________

Data di nascita: _____________________________

Luogo di nascita: ____________________________

Nazionalità: ________________________________

Professione: ________________________________

Con la firma della presente:
1) chiedo al Direttivo dell'Associazione la qualifica di socio/a ed il rilascio della tessera associativa valida su tutto il territorio nazionale;
2) dichiaro che tutte le informazioni fornite nella presente richiesta sono veritiere ed esatte;
3) dichiaro di avere preso visione dello Statuto e dell'informativa riguardante il trattamento dei dati personali ai sensi dell'art. 10 legge 675/96;
4) presto il mio consenso affinché i miei dati vengano trattati nell'informativa di cui al punto 3 della presente domanda;
5) ……….* presto il consenso al trattamento dei miei dati ai fini della ricezione da parte di Crisalide-AzioneTrans di comunicazioni istituzionali nella forma che indicherò nella presente richiesta** e per eventuali adempimenti a fini assicurativi.
6) accetto che, per qualsiasi controversia tra me e Crisalide AzioneTrans, il foro competente è quello di Genova.
* se non si intende prestare il consenso indicare "non" nello spazio.

tipo documento (c.i. p.a., ecc.) ____________________

Numero: __________________ Emesso il: __________

da: ___________________________________________

Residente in via: ________________________________

Cap/Città: _____________________________________

Ev. recapito telefonico: ___________________________

e-mail: _________________________________

Dichiaro di approvare specificatamente ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 1337 del Cod. Civile, i seguenti punti della presente domanda: punto 2, veridicità delle informazioni rese; punto 4, consenso al trattamento dei dati, punto 6, controversie con Crisalide AzioneTrans, competenza foro di Genova.

Firma: ____________________________________

**Chiedo che la corrispondenza da parte dell'Associazione mi sia recapitata (Barrare la/le opzioni scelte e compilare i campi