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SCHEDA
ADESIONE 2007
CRISALIDE AZIONETRANS
(Per persone non in percorso di transizione)
Data della richiesta:
__________________________
Cognome: __________________________________
Nome: _____________________________________
Data di nascita:
_____________________________
Luogo di nascita:
____________________________
Nazionalità:
________________________________
Professione: ________________________________
Con la firma
della presente:
1) chiedo al Direttivo dell'Associazione la qualifica di socio/a ed
il rilascio della tessera associativa valida su tutto il territorio
nazionale;
2) dichiaro che tutte le informazioni fornite nella presente richiesta
sono veritiere ed esatte;
3) dichiaro di avere preso visione dello Statuto e dell'informativa
riguardante il trattamento dei dati personali ai sensi dell'art. 10
legge 675/96;
4) presto il mio consenso affinché i miei dati vengano trattati
nell'informativa di cui al punto 3 della presente domanda;
5) ……….* presto il consenso al trattamento dei miei dati
ai fini della ricezione da parte di Crisalide-AzioneTrans di comunicazioni
istituzionali nella forma che indicherò nella presente richiesta**
e per eventuali adempimenti a fini assicurativi.
6) accetto che, per qualsiasi controversia tra me e Crisalide AzioneTrans,
il foro competente è quello di Genova.
* se non si intende prestare il consenso indicare "non" nello
spazio.
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N° e tipo di documento di riferimento:
tipo documento (c.i.
p.a., ecc.) _____________
Numero: ____________
Emesso il: _________
da: ____________________________________
Residente in via:
_________________________
Cap/Città:
______________________________
Ev. recapito telefonico:
____________________
e-mail: _________________________________
Dichiaro di approvare specificatamente ai sensi e
per gli effetti di cui all'art. 1337 del Cod. Civile, i seguenti punti
della presente domanda: punto 2, veridicità delle informazioni
rese; punto 4, consenso al trattamento dei dati, punto 6, controversie
con Crisalide AzioneTrans, competenza foro di Genova.
Firma: ____________________________________
**Chiedo che la
corrispondenza da parte dell'Associazione mi sia recapitata (Barrare
la/le opzioni scelte e compilare i campi
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